下記フォームより参加希望日をご指定の上お申込ください。
後日、大阪の結婚相談所、ジュアンマリエより確認の連絡をさせていただきます。
参加費用は確認後お振込頂いております。
下記内容に不備があると申込みの受付ができませんので記入漏れ・お間違いのないよう全項目入力ください。
※既婚者・18歳未満のご登録は出来ません。
お申し込みパーティ日時
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10月31日（日）11:00〜30代ﾒｲﾝﾊﾟｰﾃｨ
10月31日（日）14:00〜40代ﾒｲﾝﾊﾟｰﾃｨ
10月31日（日）17:00〜ﾊﾞﾂｲﾁ＆ﾊﾞﾂｲﾁ理解者ﾊﾟｰﾃｨ
E-mail
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確認用E-mail
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お名前
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フリガナ
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生年月日（入力例 1970/12/06）
年齢
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性別
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男性
女性
携帯もしくは自宅/ご連絡先
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（半角）
郵便番号
住所
結婚歴
初婚
再婚
再々婚
お子様の有無
なし
1人
2人以上
最終学歴
小学卒
中学卒
高校卒
専門卒
短大卒
大学卒
大学院卒
職業（出来るだけ具体的にお書き下さい）
ご質問内容
送信確認
＊
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